1. 개인정보 수집 및 이용 동의

항목	수집목적	이용기간
학번, 성명, 전화번호, 국적, 비자 종류(해당시), 입국일자 기숙사 거주여부(해당시), 교내 동선 및 접촉자 정보	교내 방역관리	3년

2. 개인정보 제3자 제공 알림 (감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제76조의 2에 의거 동의 없이 제공 가능)

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
방역담당기관	코로나19 확진자 역학조사	학번, 성명, 전화번호, 국적, 비자 종류(해당시), 입국일자, 기숙사 거주여부(해당시)	방역담당기관의 문서 보관⦁보존 규정에 따름

금일 제출이력이 존재하여 작성 할 수 없습니다.

• 동의함
• 동의하지않음

진단 참여

코로나19의 학내 감염 전파를 예방하기 위해 아주대학교에서는 자체적으로 심층 역학조사를 시행하고 있습니다. 학내 구성원 중 코로나19 신속항원검사 및 PCR 검사에서 "양성 판정"을 받으신 경우 반드시 해당 설문지를 작성해주시기 바랍니다. 설문지 작성 중 문의사항이 있으신 경우 총무팀(T. 031-219-2074, e-mail:xcharonx@ajou.ac.kr)으로 연락주시기 바랍니다.

*  필수항목.

1. 신분구분

학생

교직원

외부인

2. 소속(소속 학과, 부서 등)

3. 성명

4. 학번(사번) - 학번(사번)이 없는 경우 "해당없음"으로 기재

5. 성별

남자

여자

6. 출생년도(YYYY)

-- 선택 -- 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

7. 연락처 (000-0000-0000)

10. 기숙사 거주 여부

교외거주

기숙사 거주

11. 확진판정 일자(YYYY-MM-DD)

12. 최종 확진판정 검사 방법

신속항원검사 양성

PCR검사 양성

13. 관할보건소(예시: 수원시 영통구보건소)

14. 감염경로

코로나 유증상 발현

교외 확진자와 밀접접촉

교내 확진자와 밀접접촉

해외입국

기타:

1. 작성대상기간 - 코로나 유증사자: 최초 증상 발현일로부터 -2일 ~ 확진일까지 교내동선 및 접촉자(학내구성원) 기재 - 확진자와의 접촉자: 접촉일 이후부터의 교내동선 및 접촉자(학내구성원) 기재 - 해외입국자: 귀국 후부터의 교내동선 및 접촉자(학내구성원) 기재 2. 작성분류 - 교내동선: 위 작성기간 동안 방문했던 교내 구역을 상세하게 기술 - 밀접접촉자: 마스크 벗고 대화, 룸메이트, 같은 사무실(연구실) 인원 등 기재 ※ 그 외 수업 참여 등의 내용이 있는 경우에도 반드시 내용 작성 요망 3. 작성예시 - 교내동선: 2/21 09:00~12:00 율곡관 000호, 2/22 16:00~18:00 연암관 000호 - 밀접접촉자: OO학과 학부생 OOO(20210000), 랩실(OO관 000호) 대학원생 OOO(20210000)

15. 교내 동선(기준일자 위 설명 내용 참고, 교내 방문구역이 없는 경우 "해당없음"으로 기재 )

해당없음

방문일자	방문시간	방문건물	세부장소	Delete
-- 선택 --	-- 선택 -- 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 -- 선택 -- 00 10 20 30 40 50			DEL.

ADD

15. 교내 밀접접촉자(소속학과(부서), 성명, 학번 등 가급적 상세 기재 / 접촉자가 없는 경우 "해당없음"으로 기재)

해당없음

소속학과(부서)	성명	학번(사번)	기타	Delete
				DEL.

ADD